Forschung - Miasmatik - Tuberkulose
Tuberkulose - Ihre verschiedenen Erscheinungsformen und Stadien sowie ihre Bekämpfung
Dr. G. Liebermeister, 1921
(Auszug)
IV.Stadieneinteilung der Tuberkulose
Das "Primärstadium" der Tuberkulose
Das Sekundärstadium der Tuberkulose
1. Asymptomatische sekundäre Tuberkulose
2. Skrofulose und Folgezustände
3. Der asthenische Symptomenkomplex
- Chlorose, Pseudochlorose, Anämie
- Andere Blutkrankheiten
- Albuminurie
4. Rheumatische Erkrankungen
Rheumatische Augenerkrankungen
- Iritis und Zyklitis
- Skleritis, Episkleritis
- Adernhauterkrankungen
- Andere Augenerkrankungen
Andere rheumatische Erkrankungen
- Polyarthritis rheumatica acuta
- Rheumatische Myocarditis
- Einfache Polyarthritis
- Perikarditis
- Pleuritis
- Pluriserositis
- Peritonitis
- Endokarditis und Herzfehler
- Tendovaginitis und Synovitis
- Chorea rheumatica
- Neuritis
- Exantheme
Tertiärstadium
(...)
Das Sekundärstadium der Tuberkulose
Über das Sekundärstadium der Tuberkulose kann ich mehr positive Angaben machen.
Es stellt eine periodisch verlaufende Erkrankung dar, bei der verschiedene Grade von Überempfindlichkeit und von Immunität sich abwechseln: Krankheitsanfall (Überempfindlichkeit), klinische Heilung, Rezidiv usf.
Je länger es dauert, bis tertiäre Erscheinungen auftreten, um so gutartiger ist die zugrundeliegende Tuberkulose.
Bei ganz schweren Infektionen kann das Sekundärstadium ganz kurz dauern oder sogar übersprungen werden, so z.B. bei der so sehr malignen Tuberkulose des Säuglingsalters; auf der anderen Seite kommt es bei besonders gutartigen Infektionen überhaupt nicht zur Entwicklung des Tertiärstadiums.
Es ist interessant, dass auf ganz anderem Wege ein dänischer Arzt zu ähnlichen Resultaten gekommen ist, wie ich durch klinisch-bakteriologische Untersuchungen.
In einer1902 erschienen Arbeit, die mir erst nach Veröffentlichung meiner Arbeit über "sekundäre" Tuberkulose bekannt geworden ist, kommt Kristen Isager auf Grund von epidemiologischen Untersuchungen bei Tuberkulose zu dem Resultat:
" Auf mancherlei Weise erinnern die Verhältnisse an diejenigen, welche wir von den syphilitischen tertiären Fällen kennen; auch für diese wechselt die Inkubationszeit, und deren Relationen zur Infektion scheinen sehr entlegen zu sein; und hätte man nicht, was diese Krankheit anlangt, die Initialläsion kennen gelernt, so hätte der Streit wegen der Kontagiosität derselben leicht noch jetzt fortbestehen können.
Was die Tuberkulose betrifft, so ist die Kenntnis von den primären und sekundären Stadien noch unsicher, und dies erschwert wohl die endgültige Entscheidung der Ansteckungsfrage" (Quelle K. Isager)
In erster Linie betont Isager dann das Auftreten der Pleuritis als häufiges Frühsymptom der Tuberkulose, desgleichen der Meningitis.
Ferner treten als Frühsymptome ohne nachweisbaren Krankheitsherd auf: Perioden von Anorexie, Atrophie und Anämie, Nervosität, Müdigkeit und Kopfschmerz, Herzklopfen, Kardialgie, Brustschmerzen, Husten mit wenig oder gar keinem Auswurf, Perioden mit spärlicher Menstruation, Neigung zu Fieber, Bronchitiden, Neigung zu Durchfällen und kolikartigen Unterleibsschmerzen, skrofulöse Hautaffektionen und Augenentzündungen, Erythema nodosum, Ischias.
Als "Begleiter der Phthise" führt Isager verschiedene an Chlorose und Anämie erinnernde Zustände auf: Mattigkeit, Kurzatmigkeit, verringerte Arbeitsfähigkeit mit siechem Aussehen, schlechten Appetit mit dyspeptischen Zuständen, Kardialgie mit oder ohne Erbrechen, Unterleibsschmerzen und Neigung zu Diarrhöe, leicht erregbare Herztätigkeit und schnellen Puls, Herzklopfen, Neigung zu Katharren der Luftwege, Brustschmerzen mit oder ohne nachweisbare Pleuraleiden, nervöse hin und wieder an Hysterie erinnernde Zustände, Neuralgien, speziell des N. ischiadicus und trigeminus, Analfistel und Neigung zu Fieber, Erythema nodosum, Zona, erysipelähnliches Erythem an der Stirn.
Diese Symptome fand Isager in Familien, bei denen gleichzeitig frische Tuberkulosefälle auftraten oder bei Individuen, die später manifest tuberkulös wurden, oder bei Patienten, bei denen schon die ausgesprochenen Zeichen tertiärer Tuberkulose vorhanden waren.
Diese Befunde muss ich nach allem, was ich selbst beobachtet habe, im ganzen durchaus bestätigen.
Manche Beobachtungen, die in dieses Gebiet fallen, hat auch Hollós veröffentlicht. (Symptomatologie und Therapie der latenten und lavierten Tuberkulose. Wiesbaden 1911). Seine Beweisführung stützt sich darauf, dass die von ihm beobachteten Symptome - darunter sicher nicht durch Tuberkulose bedingte - unter Einreibung von Carl Spenglers "J.K." verschwanden. J.K. soll nach Spenglers eigenen Angaben nicht bloß gegen Tuberkelbazillen, sondern auch gegen andere Krankheitserreger immunisierend wirken. Der gleiche Einwand ist gegen die Beweisführung Weins zu erheben.
O. Buss hat unter Anführung älterer Literatur über eine Reihe von Krankheitserscheinungen berichtet, die er in das Gebiet der okkulten Tuberkulose rechnet, unter anderem auch besonders Pleuritis diaphragmatica.
Auch sonst finden sich in der Literatur Hinweise auf Beziehngen mancher Krankheiten zur Tuberkulose, so z.B. des Erythema nodosums, der Purpura, Chorea, des Rheumatismus (Moro), der Rheumatosen (Poncet), mancher Genitalstörungen (Gräfenberg), der orthotischen Albuminurie (Lüdke und Sturm) usw.
Schon seit vielen Jahren sieht Carlos Krämer die Bronchiallymphknoten als den eigentlichen Krankheitsherd bei solchen Fällen an; diese Ansicht ist durch de la Camp bestätigt worden, dadurch, dass er in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine solche Erkrankung röntgenologisch nachwies.
Auch meine Beobachtungen decken sich in der Hauptsache vollkommen mit diesem Befund.
Die Lösung dieser Probleme wird aber dadurch wesentlich erschwert, dass es bisher für keine einzige dieser Erkrankungen gelungen ist, bei allen Fällen restlos die Tuberkulose als Ätiologie nachzuweisen.
Wenn von manchen Autoren, z.B. Moro diesem Umstand besonders Gewicht beigelegt wird, so ist dem entgegenzuhalten, dass tatsächlich für keinen einzigen dieser Symptomenkomplexe die Tuberkulose die einzige Ätiologie ist. Wir wissen dies schon lange von den Beobachtungen der Augenärzte her. Auch dort ist für viele Affektionen die Tuberkulose die häufigste oder eine häufige Ursache, aber für kaum ein Krankheitsbild die einzige.
Wenn auch durch diese Tatsache die Fragestelleung kompliziert wird, so lässt sich dioch für die Mehrzahl der Fälle mit mehr oder weniger großer Sicherheit entscheiden, ob es sich bei ihnen um Tuberkulose handelt oder nicht. Wo in dieser Richtung Schwierigkeiten bestehen, werden sie an den betreffenden Stellen besprochen werden.
Im Verlauf des Sekundärstadiums ist meist eine Prognose auf Jahre hinaus möglich. Je mehr es gelingt, den einzelnen Krankheitsanfall rasch zu "heilen", die Zwischenstadien der relativen Immunität zu verlängern und gerade während dieser Stadien die Immunität möglichst zu steigern, um so eher ist Aussicht vorhanden, dass der Eintritt der Tuberkulose in das Tertiärstadium wesentlich verzögert oder überhaupt verhindert wird.
Gerade die Gutartigkeit des einzelnen Krankheitsfalls ist der Grund, weshalb man sich hier gescheut hat, diese Krankheitserscheinungen als durch Tuberkulose bedingt anzuerkennen. Die Ophthalmologen sind die ersten, die diese Zusammenhänge erkannt haben.
Sie sind auch am besten in der Lage, den Verlauf der Krankeitserscheinungen genau zu beobachten und zu verfolgen, wie z.B. die Iritis bei ihrem ersten Auftreten sehr harmlos erscheint und rasch "ausheilt", dann rezidiviert oder mit einem Anfall von Gelenkrheumatismus abwechselt, mit jedem neuen Anfall hartnäckiger und bösartiger wird und zuletzt zur schweren tertiären Tuberkulose überleitet.
Die Prognose lässt sich oft besonders auch aus der Familienanamnese ablesen.
Wo mehrere Fälle von maligner Tuberkulose in einer Familie vorgekommen sind, da ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass auch weiter auftretende Fälle bösartig verlaufen werden; wo auf der anderen Seite gutartiger Verlauf in einer Familie mehrfach beobachtet ist, kann man auch weiterhin eher auf gutartigen Verlauf rechnen.
Wenn auch das Sekundärstadium im allgemeinen eine günstige Prognose gibt, so gehen doch seine Erscheinungen an manchen Organen, z.B. dem Herzbeutel, den Meningen, häufig rasch in das Tertiärstadium über, das an diesen Organen eine schlechte Prognose gibt.
Oder sie wirken wegen der Lebenswichtigkeit des befallenen Organs unter Umständen an sich schon deletär (manche Fälle von Myokarditis, von Nephritis auf tuberkulöser Basis)
Trotz dieser Ausnahmen bleibt im allgemeinen der prinzipielle Unterschied bestehen, dass der einzelne Anfall des Sekundärstadiums gutartig verläuft und meist verhältnismäßig rasch zur klinischen Ausheilung kommt, während diese bei den Erscheinungen des Tertiärstadiums, ähnlich wie bei der Lues, viel schwerer zustande kommt.
Die Erfahrung hat weiter gelehrt, dass gerade in diesen Stadien der Remission oft verhältnismäßig leicht eine immunisierende Kur durchgeführt werden kann.
In anderer Richtung hört die Analogie zwischen Syphilis und Tuberkulose auf.
Bei der Syphilis werden, wenn einmal echte tertiäre Symptome aufgetreten sind, nur selten gleichzeitig oder nach ihrer Abheilung wieder sekundäre Symptome beobachtet.
Bei der Tuberkulose ist in dieser Beziehung die Trennung der Stadien keine so scharfe; wohl kann hier das Sekundärstadium ohne tertiäre Erscheinungen jahre- und jahrzehntelang bestehen bleiben.
Aber das Auftreten der tertirären Symptome bringt die Erscheinungsformen des Sekundärstadiums nicht zum vollständigen Verschwinden.
Sie können neben den Tertiärbildungen weiter bestehen und treten besonders in den Zeiten der Remissionen der Tertiärerscheinungen wieder auf. Je mehr sekundäre Symptome neben den tertiären vorhanden sind, umso gutartiger verläuft dann das Tertiärstadium.
Die Sekundärerscheinungen führen zu einer relativen Immunität und geben auch im klinischen Bild greifbare Anhaltspunkte für die Ausbildung dieser relativen Immunität.
In manchen Fällen beobachtet man direkt ein Zurückkehren in das gutartige Sekundärstadium unter klinischer Abheilung der Tertiärerscheinungen, z.B. bei Aufbrechen verkäster Lymphknoten nach außen mit nachfolgender klinischer Abheilung.
Auf der anderen Seite treten die Sekundärerscheinungen um so mehr in den Hintergrund, je schwerer die tertiären Bildungen sind.
In diesem Zusammenvorkommen von sekundären und tertiären Bildungen liegt auch praktisch klinisch eine große Schwierigkeit. Denn bei Vorhandensein sekundärer Symptome müssen wir immer auf das genaueste nachforschen, ob nicht im Innern, an Stellen, die der Diagnose schwer zugänglich sind, aktive tertiäre Herde vorhanden sind. Auf der anderen Seite sind bei Überwiegen der Sekundärerscheinungen meist die etwa daneben vorhandenen Tertiärbildungen relativ gutartig.
Die Dauer des Sekundärstadiums ist sehr verschieden; sie ist in der Hauptsache von zwei Faktoren abhängig: 1. von der Schwere der Infektion. 2. von der Fähigkeit des infizierten Organismus zur Schutzstoffbildung.
Trifft eine leichte Infektion einen Organismus mit starker Fähigkeit zur Immunkörperbildung, so führt die Infektion zu einer mehr oder starken Immunität gegen Tuberkulose, so dass auch später erfolgende exogene Reinfektionen zu keiner Erkrankung, sondern zur Erhöhung der Immunität führen.
Solche Individuen erkranken dann entweder überhaupt nicht an tertiärer Tuberkulose, oder diese kommt nur unter der Einwirkung besonders ungünstiger innerer oder äußerer Faktoren und sehr spät zustande (Altersphthise, Reaktivierung bei zu Kachexie führenden Erkrankungen, z.B. Tumoren, traumatische Tuberkulose, Tertiärtuberkulose im Anschluss an ätiologisch andersartige Krankheiten , wie Typhus, Masern, Grippe, usw. ).
Auch kann das Sekundärstadium klinisch latent verlaufen. Dagegen kommt eine spontane Ausheilung mit vollständiger Eliminierung der Tuberkelzellen aus dem Organismus wahrscheinlich auch bei diesen gutartigsten Fällen wohl nur ganz ausnahmsweise vor.
Trifft eine schwere, massive Infektion auf einen Organismus mit geringer Fähigkeit zur Immunkörperbildung, so entsteht die maqligne Form der Tuberkulose mit außerordentlich abgekürzten, wenig ausgebildeten oder fehlendem Sekundärstadium.
Die Verhütung solcher massiver Infektionen haben wir heute nur bis zu einem gewissen Grad in der Hand. Alle unsere hygienischen, desinfizierenden Maßnahmen haben dieses Ziel.
Die geringe Fähigkeit zur Immunkörperbildung kann spezifisch gegen die Tuberkulose gerichtet sein. Diese spezifische Disposition zur Tuberkulose kommt nur zustande unter dem Einfluss einer schon vorhandenen tuberkulösen Infektion. Kommt es während der negativen Phase im Ablauf der tuberkulösen Immunitätsreaktionen im Organismus zu einer massiven endogenen oder exogenen Reinfektion, so kann die sekundäre Tuberkulose malign werden und akut in das tertiäre Stadium übergehen.
Die geringe Fähigkeit zur Immunkörperbildung kann aber auch nicht-spezifisch sein. Es handelt sich dann um eine verminderte Widerstandsfähigkeit gegen alle möglichen Infektionen und Krankheiten unbekannter Ätiologie. In dieser Beziehung bestehen beim Menschen, wie auch bei vielen Tierearten, Rassenunterschiede. Auch familiär sieht man eine verminderte Widerstandsfähigkeit auftreten. Weitere Untersuchungen in dieser Richtung würden wahrscheinlich zeigen, dass in diesen Familien auch andere infektiöse Krankheiten besonders bösartig verlaufen. Pneumonien, septische Erkrankungen, besonder auch puerperale Sepsis usw. häufiger vorkommen, und zum Tod führen.
Auch unter dem Einfluss andersartiger chronischer Infektionen kann die nichtspezifische Widerstandsfähigkeit herabgesetzt sein. So habe ich mehrfach gesehen, dass eine ungenügend behandelte Lues den Ablauf der tuberkulösen Infektion, wie auch Infektionen mit pyogenen Bakterien sehr ungüstig beeinflusst hat. Noch deutlicher ist diese ungünstige Beeinflussung der Tuberkulose durch Typhus oder durch Grippe.
Bei tertiärer Tuberkulose findet man bei vielen Patienten in der Vorgeschichte häufige Erkrankungen an eitrigen Affektionen oder an Pneunomie u. dgl. Der Zusammenhang ist hier verschiedener: In einem Teil der Fälle liegt zeifellos eine ursprüngliche allgemeine verminderte Widerstandskraft vor, die eine allgemeine Krankheitsdisposition darstellt. In anderen Fällen bestehen Wechselbeziehungen zwischen diesen Krankheiten in der Richtung, dass eine der Erkrankungen eine allgemeine Herabsetzung der Widerstandskraft bewirkt, und dass durch diese Herabsetzung die anderen Krankheiten ungünstig beeinflusst werden.
Zwischen den beiden Extremen - leichter Infektion bei hoher Widerstandskraft und massiver Infektion bei herabgesetzter Widerstandskraft - kommen nun alle möglichen Übergänge vor, besonders auch deshalb, weil die relative Immunität, die durch die tuberkulöse Erkrankung ausgelöst wird, im einzelnen Fall periodischen Schwankungen unterworfen ist. Daher ist auch die Dauer des Sekundärstadiums eine sehr verschiedene, im allgemeinen eine um so längere, je gutartiger der Fall ist.
( ...)
: Dr. G. Liebermeister, Tuberkulose, Ihre verschiedenen Erscheinungsformen und Stadien sowie ihre Bekämpfung, Berlin, 1921